5月15日，衛健委下達《關于推進緊密型縣域醫(yī)療共同體(tǐ)的通知》，要求通過緊密型醫(yī)共體(tǐ)的建設，進一步完善縣域醫(yī)療衛生服務(wù)體(tǐ)系，提高縣域醫(yī)療衛生資源的配置和使用(yòng)率，加快提升基層醫(yī)療衛生服務(wù)能(néng)力，推動構建分(fēn)級診療、合理(lǐ)治療和有(yǒu)序就醫(yī)新(xīn)秩序。通知要求，到2020年底，500個縣要初步建成緊密型共同體(tǐ)。

根據筆(bǐ)者統計，2019年3月，全國(guó)已經建成2388個縣域共同體(tǐ)。其中(zhōng)，浙江、山(shān)西兩省已經在全省全面推開，吉林、江蘇、安(ān)徽、河南、福建、廣東、甯夏、貴州等省積極開展試點工(gōng)作(zuò)，中(zhōng)國(guó)縣域醫(yī)療機構市場在發生深刻變化，縣級醫(yī)院和鄉鎮衛生院在緊密型共同體(tǐ)的政策導向下，在用(yòng)藥結構、管理(lǐ)方式、發展潛力等方面發生重大變化，也會迎來新(xīn)一輪黃金發展期。那麽，在緊密型共同體(tǐ)建設下，縣域醫(yī)藥市場将會發生什麽變化？醫(yī)藥企業該如何應對？

縣域醫(yī)藥市場受經濟發達程度、人口、地形、交通、政策等因素影響，總體(tǐ)呈現不均衡發展。

在沿海經濟發達地區(qū)，診所市場已經呈現連鎖化、專科(kē)化、資本化的發展态勢。連鎖診所發展很(hěn)快，主要原因是沿海經濟發達地區(qū)基本上每個鄉鎮都實現了工(gōng)業化，萬畝良田已經被大大小(xiǎo)小(xiǎo)的開發區(qū)替代，鄉鎮企業遍地開花(huā)，勞動密集型工(gōng)廠林立，人口密度較大，診所競争比較激烈。

這麽多(duō)年下來，經過大魚吃小(xiǎo)魚、快魚吃慢魚，加上資本推波助瀾，逐漸形成了以中(zhōng)醫(yī)、口腔、兒科(kē)、婦科(kē)、皮膚、心腦血管、頸肩推拿(ná)、眼科(kē)、耳鼻喉、神經、生殖、心理(lǐ)健康等門類的細分(fēn)連鎖診所。

以河南、山(shān)東、河北、安(ān)徽、湖(hú)南、四川、重慶、遼甯等為(wèi)代表的人口密度大、經濟發展迅速的中(zhōng)西部省份，診所市場以大型單體(tǐ)診所為(wèi)主。在這些省份，1萬人以上的自然村莊比比皆是，龐大的鄉村人口基數養活了大量單體(tǐ)診所。這些診所逐步往大型化、全科(kē)化、特色化方向發展。因為(wèi)受到一體(tǐ)化診所的競争，診所在做大的同時必須做強，有(yǒu)診療優勢的特色化大型全科(kē)診所脫穎而出，形成割據一方的局面。小(xiǎo)診所、黑診所逐步消失。

筆(bǐ)者發現一個比較奇特的現象：越是在山(shān)區(qū)、交通不方便的地區(qū)，連鎖藥店(diàn)越強勢，越是在平原人口聚集、交通發達的地區(qū)，單體(tǐ)藥店(diàn)越多(duō)。很(hěn)多(duō)山(shān)區(qū)，比如重慶、雲南等地，藥店(diàn)連鎖率已經達到90%以上，但是在河南、山(shān)東這些人口衆多(duō)的平原省份，藥店(diàn)連鎖率遲遲超不過60%。

單體(tǐ)藥店(diàn)衆多(duō)直接造就非标的第三終端市場，單體(tǐ)藥店(diàn)和單體(tǐ)診所成為(wèi)第三終端強省的藥品銷售主要承接者和銷售場所。所以，就任何一個做第三終端非标市場的廠家而言，這些人口在100萬以上的大縣成為(wèi)主要的“産(chǎn)糧”地區(qū)，往往兩三個縣級市場就支撐一個地市主要銷售指标的80%以上，三五個主要地市就承擔了一個省的銷售。

縣級連鎖藥店(diàn)市場發展方興未艾，很(hěn)多(duō)縣級連鎖的規模在30家店(diàn)以下，銷售額在億元以下，市區(qū)約十幾家店(diàn)，每個鄉鎮約一兩家店(diàn)，這些連鎖藥店(diàn)一般有(yǒu)三五家，在和縣級單體(tǐ)藥店(diàn)的競争中(zhōng)優勢初步顯現，不但能(néng)夠嚴格按照廠家要求的價格體(tǐ)系銷售，且在廠家指定的商(shāng)業渠道進貨。

廠家在産(chǎn)品政策、店(diàn)員培訓、終端宣傳物(wù)料、消費者活動方面也給這些連鎖藥店(diàn)更多(duō)支持，助力縣級連鎖把業務(wù)往前推進。縣級連鎖發展起來後，要麽被大型連鎖并購(gòu)，共同發展，要麽吃掉更多(duō)單體(tǐ)藥店(diàn)，不斷發展壯大。單體(tǐ)藥店(diàn)在商(shāng)業公(gōng)司組織下也形成松散的集采聯盟，對抗連鎖藥店(diàn)的競争。

在藥店(diàn)連鎖率較小(xiǎo)的縣市，縣級醫(yī)藥公(gōng)司往往比較強大。随着交通便利和競争激烈，很(hěn)多(duō)縣級醫(yī)藥公(gōng)司兩極分(fēn)化。一部分(fēn)經營得比較好的縣級醫(yī)藥公(gōng)司，通過拓展配送區(qū)域，并購(gòu)其他(tā)掉隊的縣級公(gōng)司，逐步發展成地市級主要的第三終端配送公(gōng)司。

另一部分(fēn)在當地地政關系比較強大的醫(yī)藥公(gōng)司，則通過基藥配送存活下來，在國(guó)家政策大力支持下，反而活得不錯。“兩票制”實施後，這些以基藥配送為(wèi)主的縣級公(gōng)司又(yòu)一次站在發展的十字路口：在當地托管有(yǒu)醫(yī)院或衛生院藥品配送的縣級公(gōng)司，被國(guó)控、華潤這些“大鳄”注資并購(gòu)，抱了央企“大腿”的縣級公(gōng)司迎來發展的第二春。以終端配送為(wèi)主的縣公(gōng)司，如果沒有(yǒu)發展成地市級主要配送公(gōng)司，就隻能(néng)苟延殘喘了。

縣域市場的基層醫(yī)療機構主要是衛生院和與衛生院一體(tǐ)化的村衛生室，或者叫一體(tǐ)化診所。在2009年基本藥物(wù)制度沒有(yǒu)實施以前，衛生院和村衛生室的醫(yī)生弱、設備差、産(chǎn)品老，隻能(néng)看一些感冒、發燒、肚子疼等基本小(xiǎo)病，用(yòng)藥永遠(yuǎn)是“三素一湯”，即抗生素、維生素、激素和打吊瓶。

基藥制度實施後，基層醫(yī)院也呈現兩極分(fēn)化。沿海經濟發達地區(qū)，“新(xīn)農合”報銷到位，比例高，病号多(duō)，收入就多(duō)，比如深圳、廣州的郊縣衛生所體(tǐ)量比較大。一些革命老區(qū)，國(guó)家每年财政補貼到位，一些資源比較好的縣财政收入比較高，比如神木(mù)就能(néng)實現全民(mín)公(gōng)費醫(yī)療。這些地區(qū)的基層醫(yī)療機構非常強大，也是基本藥物(wù)銷售主要争奪的陣地。

但是更多(duō)的中(zhōng)西部縣級市場，甚至沿海經濟發達省份的山(shān)區(qū)縣域市場，因為(wèi)醫(yī)保款項支付問題，基藥制度形同虛設，衛生院缺醫(yī)少藥，門可(kě)羅雀。随着國(guó)家這幾年投入加大，情況有(yǒu)所好轉。

近兩年，随着國(guó)家分(fēn)級診療和縣鄉村一體(tǐ)化推進，基層醫(yī)療機構又(yòu)迎來發展的春天。基本藥物(wù)目錄擴容，從520擴展到685。更多(duō)省份規定，基藥在基層用(yòng)藥比例不用(yòng)像前些年那樣必須100%，非基藥占比部分(fēn)可(kě)以從縣級等級醫(yī)院集采平台的品種中(zhōng)篩選。

上述政策的目的是在藥品上保證分(fēn)級診療制度實施，促進醫(yī)療資源更加合理(lǐ)化布局，更多(duō)的醫(yī)療技(jì )術和優質(zhì)的醫(yī)生資源向基層傾斜，确保基層老百姓足不出戶就能(néng)享受到比較好的醫(yī)療服務(wù)，讓基層百姓真切感受到國(guó)家發展帶來的實惠。所以筆(bǐ)者認為(wèi)，縣域市場的鄉鎮衛生院和一體(tǐ)化診所将迎來發展的春天。最近，國(guó)家下發的文(wén)件《中(zhōng)醫(yī)診所備案管理(lǐ)暫行辦(bàn)法》明确規定，一體(tǐ)化診所要占所有(yǒu)診所數量的60%以上。

縣級醫(yī)院也在分(fēn)級診療和醫(yī)聯體(tǐ)制度下迎來了發展的春天。國(guó)家醫(yī)改的目的是“大病不出縣，小(xiǎo)病不出村”。縣級醫(yī)院必須承擔重病、大病的診治，超級三甲和大三甲醫(yī)院更多(duō)承擔醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的科(kē)學(xué)研究和縣級醫(yī)療衛生人員培訓工(gōng)作(zuò)。随着這幾年縣域二甲以上醫(yī)院飛速發展，不管是軟硬件還是醫(yī)生素質(zhì)的提高，國(guó)家都做了巨大投入。所以，縣級二級以上等級醫(yī)院才是工(gōng)業企業和商(shāng)業公(gōng)司争奪的主要醫(yī)療終端。

布局縣域市場時，工(gōng)業企業主要參考自身品種屬性，比如在不在醫(yī)保、是不是基藥、生産(chǎn)廠家多(duō)少、有(yǒu)沒有(yǒu)通過一緻性評價等因素來選擇配送的醫(yī)藥公(gōng)司和重點開發的終端，不能(néng)盲目定政策，犯經驗主義錯誤。

商(shāng)業公(gōng)司在開發終端的時候，也要根據自身的配送資質(zhì)、資金實力、覆蓋網絡選擇上遊工(gōng)業的産(chǎn)品，布局縣域市場的終端開發、服務(wù)工(gōng)作(zuò)。